www.preparation-physique.net

Une consommation suffisante de calcium sous toutes ses formes est indispensable. L'apport de vitamine D par les aliments ne doit pas être négligé. Un régime alimentaire doit être varié, équilibré et agréable.

L'apport de la diététique

L'intérêt des nutriments ou des différents aliments est régulièrement discuté dans la prévention ou l'aggravation de l'ostéoporose. L'intérêt du calcium et de la vitamine D est solidement établi. La consommation régulière de calcium est un des points essentiels pour acquérir une masse osseuse optimale et pour prévenir la perte osseuse liée à l'âge. Le calcium alimentaire permet de couvrir les pertes qui sont en moyenne de 150 mg (valeur minimale) à 300 mg par jour. Plusieurs études réalisées dans les pays industrialisés montrent que les adolescents ne reçoivent pas les quantités de calcium correspondant aux apports officiellement recommandés. Par ailleurs, plus de la moitié des femmes de plus de 15 ans ont une ration calcique au-dessous de la valeur conseillée. Cet apport de calcium est particulièrement important chez le sujet âgé au-delà de 60-70 ans. Il existe enfin dans une proportion non négligeable de la population une hypovitaminose D.

PHYSIOLOGIE ET DIÉTÉTIQUE

Les recommandations calciques alimentaires et diététiques sont directement tirées de la physiologie du calcium et de la vitamine D. Les apports quotidiens de calcium doivent compenser les pertes physiologiques digestives (200 mg/j) et rénales (200 mg/j). Une proportion 20 à 25 % du calcium quotidiennement ingéré est absorbé par l'intestin, soit environ 400 mg pour 1000 mg ingérés. Cette absorption est augmentée par la vitamine D. Le calcium ingéré va se fixer sur l'os grâce à l'action de la parathormone et de la vitamine D.

En cas d'apport insuffisant, cette même parathormone voit son taux de sécrétion augmenter, et agir en résorbant l'os afin de maintenir une calcémie stable (hyperparathyroïdisme secondaire). Dans cette situation, la calciurie diminue sous l'action de la parathormone. L'apport quotidien d'une dose suffisante de calcium et de vitamine D permet donc de maintenir le bilan calcique stable et de préserver le capital osseux chez l'adulte.

LES APPORTS CALCIQUES

La prise en charge et le conseil alimentaire doivent être pragmatiques simples. La ration calcique peut être évaluée facilement par un interrogatoire rapide
- buvez-vous régulièrement du lait? en quelle quantité?
- mangez-vous des yaourts?
- mangez-vous du fromage sec?
- mangez-vous du fromage blanc?
- buvez-vous une eau minérale ? laquelle?

Cette première évaluation permet aussi de chercher une carence évidente dans le régime alimentaire liée à un régime exclusivement végétarien ou à un régime riche en fibres qui, non seulement diminuent l'absorption du calcium, mais interrompent le cycle entéro-hépathique de la vitamine D par formation de complexes non réabsorbables. Elle permet également de corriger les erreurs évidentes et de conseiller les patients.

En effet, la consommation de calcium doit être modulée en fonction de l'âge :

On peut simplifier les conseils diététiques aux patients en proposant les rations de laitages journalières suivantes :

Ces rations sont complétées par l'apport calcique des autres aliments.

LES APPORTS EN VITAMINE D

La consommation de vitamine D est essentielle à la bonne absorption du calcium ingéré. Les apports conseillés sont les suivants :
Nourrisson 1000 U.T./j
l0 ans à l'âge adulte l00 à 400U.I./j
Grossesse et allaitement 1000 U.I./j
Sujet âgé 800 à 1000 U.I./j

La vitamine D est principalement apportée par les poissons gras

APPORT DE CALCIUM : ALIMENTAIRE OU MÉDICAMENTEUX?

La consommation de laitages et surtout de fromages s'accompagne d'une consommation de lipides non négligeable. Il ne faut pas conseiller aux patients ayant une hypertriglycéridémie, une hypercholestérolémie, des facteurs de risques cardio-vasculaires ou une maladie coronarienne ou artérielle, d'augmenter leur consommation de fromage. Certains aliments peuvent favoriser la perte osseuse. Il s'agit des apports sodés et protéiques, de l'alcool, du café et des fibres. Leur consommation doit être modérée.

Bien souvent se pose la question de l'apport médicamenteux en calcium et vitamine D. Qui faut-il traiter ? Faut-il prescrire un traitement à des sujets qui en consomment déjà beaucoup ? La supplémentation vitamino-calcique doit être décidée après une évaluation de la consommation quotidienne de calcium et de vitamine D, mais aussi du mode de vie des patients.

Si les conseils diététiques visant à augmenter les apports alimentaires, sont efficaces et le plus souvent suffisants dans la période post-ménopausique, ils ne le sont généralement plus après 65-70 ans. Il faut alors recourir à la supplémentation médicamenteuse. Celle-ci, si elle peut constituer un bénéfice pour tous les sujets âgés, quel que soit leur mode de vie, est notamment justifiée pour les patients institutionnalisés. Il peut être nécessaire de traiter des patients artériels soumis à un régime pauvre en lipides et ne consommant pas les produits laitiers allégés recommandés.

La mise en route d'un traitement vitamino-calcique est le plus souvent une affaire de cas particulier: les recommandations indiquées plus haut, serviront de guide pratique.

 

L'exercice physique

Le maintien d'une bonne activité physique permet de prévenir la perte osseuse et le risque de chute.
L'activité physique doit être adaptée aux goûts et aux capacités de chaque patient
La kinésithérapie et la balnéothérapie sont une aide au maintien de l'autonomie et à sa récupération après
fracture.

PHYSIOLOGIE ET ACTIVITÉ PHYSIQUE

L'activité physique qu'elle soit spontanée ou sous forme d'exercice peut prévenir l'ostéoporose, de même que l'entretien d'une bonne trophicité musculaire est un facteur permettant de limiter le risque de chute.

Les effets de l'exercice physique ont été longtemps discutés, mais il est aujourd'hui vérifié par des études chez l'animal et chez l'homme, qu'un accroissement de la masse osseuse est obtenu par un entraînement physique régulier.

Le remodelage osseux est modifié par les forces, les contraintes qui s'exercent sur l'os : ainsi des compressions produites par la gravité et des tractions produites par la contraction musculaire. Le type d'exercice, les groupes musculaires mis en jeu et la nature des structures osseuses où sont insérés ces muscles sont les facteurs qui influencent le remodelage osseux. Le gain de masse osseuse intéresse l'os cortical (par exemple, l'os de l'avant bras chez le joueur de tennis), mais aussi l'os trabéculaire vertébral, en particulier au cours des sports où une mise en charge du squelette. A l'inverse, la natation n'influence pas la densité osseuse.

Il semble que la durée de l'activité physique influence le gain de masse osseuse, de même que son amplitude et sa répétition. La répétition d'un mouvement puissant aurait un effet supérieur à la répétition fréquente d'un mouvement exerçant une force inférieure. Le gain de masse osseuse est maximum sur le segment du squelette qui est soumis aux contraintes les plus importantes, et ce de manière dynamique non pas statique. La force exercée par les muscles est donc déterminante, et expliquerait les différences de densité osseuse entre les coureurs de fond et les haltérophiles.

Les mécanismes cellulaires au niveau de l'os, en jeu au cours de l'activité physique, sont mal connus. Il existerait au sein du tissu osseux un récepteur de contrainte permettant aux cellules osseuses elles-mêmes de s'adapter à l'activité physique, en induisant des niveaux différents de remodelage : ainsi l'activité physique stimulerait l'ostéofomation et inhiberait la résorption osseuse par les ostéoclastes (théorie de Frost). Mais d'autres mécanismes sont possibles.

Ces données ne doivent pas faire oublier que la prise en charge commence pendant la période de croissance, où l'effet de l'activité physique sur la masse osseuse est bien démontré. Cette activité physique doit être poursuivie tout au long de la vie.

CHEZ L'ENFANT ET L'ADOLESCENT

Chez l'enfant et l'adolescent, l'exercice physique contribue à la constitution d'un capital osseux optimum, même si celui-ci est en partie déterminé génétiquement. Cependant un surentraînement peut être néfaste. Il faut inciter les enfants et les adolescents à pratiquer des activités sportives, en encourageant tout particulièrement les activités en charge comme la course à pied, les jeux de ballon ou le tennis, mais aucun sport n'est à négliger. Bien entendu, la poursuite de cette activité physique devra être maintenue à l'âge adulte. La survenue d'une fracture ne doit pas faire interdire a priori un sport apprécié par l'enfant ou l'adolescent. Il ne faut pas proscrire la pratique d'une activité physique chez l'enfant ou l'adolescent atteint d'une raréfaction constitutionnelle ou génétique. Une précaution particulière devra être cependant prise, en cas de sport avec risque de contact ou de chute.

CHEZ LA FEMME MÉNOPAUSÉE

Chez la femme ménopausée, l'exercice physique permet de freiner la perte osseuse post-ménopausique et d'entretenir une bonne forme physique. L'exercice physique fait partie de la prise en charge " globale " des patientes ménopausées. Son effet est moins net que chez l'enfant ou l'adolescent. Il reste indispensable pour permettre un vieillissement dans les meilleures conditions possibles.

Comme chez les patients plus jeunes, les activités en charge sont habituellement préconisées. La plus simple reste la marche ou la course à pied. Cette activité physique doit rester compatible avec le mode de vie des patientes.

Certains auteurs (MA Mayoux-Benhamou) proposent une gymnastique régulière " ciblée " comprenant des exercices dynamiques de faible amplitude et contre résistance pour favoriser le remodelage osseux au niveau des sièges habituels des fractures ostéoporotiques. La progression et l'entraînement doivent être adaptés à chaque patient. Il s'agit d'exercices:

- de flexion de cuisse en position assise avec un poids à la cheville pour solliciter le psoas et agir sur le remodelage osseux des corps vertébraux lombaires;

- d'extension lombaire en procubitus pour solliciter les muscles spinaux, seuls muscles insérés sur les vertèbres dorsales
- de prono-supination contre résistance recrutant en particulier le muscle carré pronateur inséré sur l'extrémité inférieure du radius
- d'abduction de cuisse en décubitus latéral avec le membre inférieur en rectitude et un poids à la cheville pour recruter le moyen fessier inséré sur l'extrémité supérieure du fémur.

Cette gymnastique peut être réalisée par chaque patiente à domicile, mais un soutien par un kinésithérapeute est aussi possible au début. Elle sera associée à une gymnastique plus classique afin d'éviter le plus possible la lassitude, et fera alors appel à des mouvements de renforcement musculaire, en particulier de la paroi abdominale en proscrivant tout mouvement brusque et toute manipulation. Ces exercices doivent être réalisés en chaîne fermée et il faut absolument respecter la règle de la non douleur.

CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES

Chez les personnes âgées, l'objectif est de réduire le risque de chute et de maintenir l'autonomie.

L'activité physique doit être adaptée aux capacités de chaque patient. La régularité de la pratique de l'activité physique pourra être facilitée par un soutien kinésithérapique. Les activités physiques peuvent être très variées, favorisant alors transitoirement un type d'exercice plutôt qu'un autre (renforcement musculaire, assouplissement, marche d'appartement, travail de l'équilibre).

CHEZ LE SPORTIF DE HAUT NIVEAU

Chez le sportif de haut niveau, les études ont montré que la masse osseuse est plus importante que chez le non sportif. Cependant les jeunes filles pratiquant la gymnastique et les coureuses de marathon ont une densité osseuse plus basse que celle d'autres sportives de haut niveau. Cette baisse de densité osseuse est expliquée par la présence d'une aménorrhée fréquente chez les gymnastes et les coureurs de fond. Les nageurs de haut niveau ont eux aussi une densité osseux + basse que celle d'autres sportifs. Chez ces sportifs, il est impératif d'éviter une carence vitamino-calcique.

EN CAS DE FRACTURE RÉCENTE

Chez les patients qui viennent d'être victimes d'une fracture, qu'elle soit vertébrale ou non, la kinésithérapie est indispensable pour accompagner la consolidation en maintenant les amplitudes articulaires préservant les masses musculaires. Il faut éviter en outre un alitement prolongé après un tassement vertébral, l'ostéoporose d'immobilisation risquant d'aggraver un statut osseux déjà précaire.